La trapanazione ossea è una pratica ben attestata dalle fonti mediche antiche occidentali, che la documentano già a partire dai testi della Collezione ippocratica come uno dei sistemi di trattamento delle fratture, soprattutto se scomposte ed esposte [1]. Altrettanto documentata è la pratica della trapanazione del cranio, sebbene essa sia spesso, soprattutto in epoche alte, legata a contesti di medicina tradizionale e irrazionale, in cui produrre un’apertura della volta assume un significato magico: aprire il cranio significa consentire la fuoriuscita di uno spirito cattivo o di un essere animato che, insediatosi nella testa, da’ origine a comportamenti irrazionali o a sintomi patologici, come mal di testa insistenti, crisi epilettiche, alterazioni cognitive. La trapanazione del cranio è in questo senso attestata, fin dal Neolitico, in tutta una serie di società preistoriche e non letterate, in modo uniforme in culture diverse e zone diverse del mondo, dalle società mesoamericane [2], a quelle del bacino del Mediterraneo, sino ai territori dell’Asia [3].  In genere era compiuta per incisione verticale dell’osso cranico eseguita con un coltello di selce, sostituito da strumentazione in metallo a partire dall’età del rame [4].Segni di trapanazione riporta, per esempio, un cranio del Mesolitico rinvenuto nel 1962 da D. Ferembach a Taforalt, in Marocco; analogamente, uno scheletro maschile adulto proveniente dalla necropoli di Dnieper Rapids in Ucraina, databile tra 7000 e 6000 anni a.C., il cui cranio attesta anche segni di rimodellamento compatibili con un periodo di sopravvivenza all’intervento abbastanza lungo; o una sepoltura alsaziana, a Ensisheim, databile a circa 5000 anni a.C., in cui sullo stesso individuo sono attestati due diversi fori, prodotti per perforazioni multiple dell’osso con punte di selce. Quando questi reperti sono ritrovamenti isolati, è possibile che essi potessero essere legati a effettivi tentativi di terapia di traumi andati incontro a fenomeni infettivi. In altri contesti, invece, come nel caso di importanti scavi francesi su siti della cultura di Seine-Oise-Marne (fine del Neolitico), il numero di crani trapanati è talmente rappresentativo da far pensare più ad un significato rituale della pratica che non a un intervento a cui sia possibile attribuire un reale significato terapeutico. In Italia, sono relativamente frequenti le testimonianze scheletriche di individui sottoposti a una – e talvolta due – trapanazioni [5]: in genere si tratta di individui di sesso maschile, in cui la sede dell’intervento (la parte destra del cranio) lascia immaginare che l’intervento chirurgico sia stato inteso come rimedio a complesse fratture da sfondamento del cranio, lesionato durante i combattimenti in una parte non protetta dallo scudo, che veniva di norma impugnato con la sinistra. Tutti i reperti dimostrano segni di reazione iperostotica, cioè di infiammazione dell’osso conseguente al trauma dell’intervento, che documentano periodi variabili e non brevissimi di sopravvivenza degli individui trapanati [6]. In tutti i contesti, molto raramente le trapanazioni sembrano essere state praticate su donne, e altrettanto raramente su bambini, sia in epoca preistorica che storica. La pratica della trapanazione del cranio, se letta come una terapia atta ad eliminare cause divine di malattia mentale, è peraltro destinata a perdurare molto a lungo nella tradizione di medicina popolare occidentale, come ricordano celeberrime testimonianze iconografiche, soprattutto di area fiamminga (H. Bosch (1453-1516), La pietra della follia, Madrid, Museo del Prado; P. Huys, Estrazione della pietra della follia; P. Janas Quast (1606-1647), Estrazione della pietra della follia,  J. Sanders van Hemessen (attivo 1524- m. ca- 1564), Il chirurgo); in esse, seppure spesso con un tono aspramente satirico, si richiama la pratica della trapanazione come ancora in uso, alle soglie dell’Evo moderno, presso ciarlatani e chirurghi di piazza, ai fini del trattamento di affezioni psichiatriche. Fonti paleopatologiche confermano l’effettivo perdurare dell’esistenza della pratica chirurgica fino a Evo moderno avanzato [7]. In alcune popolazioni africane, come i Berberi Chauaia dell’Algeria, i Bamum del Camerun o alcune popolazioni del Kenia la pratica, probabilmente introdotta dagli Arabi, essa è ancora attestata come sistema di somministrazione di farmaci a base di tuorlo d’uovo calcinato, miele e zafferano o come intervento per il trattamento di malattie psichiatriche e disturbi neurologici. In ambito di medicina razionale, la pratica della trapanazione del cranio non ha in antico significato diverso rispetto a quella della trapanazione delle ossa lunghe in caso di frattura [8]: la sua indicazione è in genere l’eliminazione di schegge di osso, pericolose particolarmente nel caso delle fratture craniche in quanto in grado di lesionare le membrane cerebrali e i tessuti molli del cervello [9]. Il trattamento dell’osso fratturato serviva anche a contenere il rischio di successive, incurabili infiammazioni (Celso, De med. VIII, 4,7); nel caso della trapanazione cranica, doveva essere preceduto da una verifica manuale, da parte del medico, dell’effettiva presenza di una lesione fratturativa e di una conferma ottenuta attraverso l’inserimento di cannule sottili, in grado di rivelare le crinature patologica della volta cranica.Già i testi ippocratici, che non descrivono nel dettaglio le tecniche e gli strumenti, citano frequentemente l’uso di uno strumento chiamato prion, una sorta di trapano a corona e di trypanon, un trapano a punta [10]. Tuttavia, la trapanazione sembra essere il più delle volte eseguita attraverso l’uso combinato di scalpelli e semplici leve di tipo ortopedico, secondo la modalità descritta da Celso (De med. VIII, 3 1-4 e 8-9)[11]: il chirurgo, dopo aver provveduto all’esposizione dell’osso e al controllo dell’emorragia attraverso spugne imbevute di aceto, delimita la zona cranica che deve essere asportata producendo piccoli fori a distanza ravvicinata fra loro, i cui segmenti di giunzione vengono successivamente sezionati con uno scalpello, aprendo un tassello nella volta cranica. Una volta asportata con una piccola leva la sezione di osso, i bordi della ferita devono essere levigati facendo attenzione ad eliminare le schegge o le asperità che in qualche modo potrebbero lesionare la meninge. A scopo preventivo, questa era comunque protetta da uno strumento detto meningophylax, un disco di bronzo, sottile e smussato, leggermente concavo alle estremità, che, se colpito dall’angolo dello scalpello, lo bloccava e gli impediva di scendere in profondità lesionando le parti molli [12]. Il meningophylax era utilizzato, in realtà, per tutti quegli interventi in cui era possibile produrre lesione di parti molli vitali; il suo uso comportava necessariamente la presenza di più operatori chirurgici (Paolo d’Egina ne descrive, per esempio, l’uso per il trattamento della frattura della clavicola 6.77; 6, 93 [13]). Evidenze paleopatologiche di tecniche diverse di trapanazione del cranio coeve ai testi ippocratici provengono da diversi contesti europei [14]. Ma il cranio della bambina di Fidene racconta una storia medica diversa [15]. Scoperto nel 1995, durante i lavori di uno scavo della Soprintendenza Archeologica di Roma in un contesto suburbano di Roma, oggi un quartiere denominato Fidene, appartiene a una bambina dell’apparente età antropologica di cinque o sei anni: la determinazione dell’età è stata resa possibile soprattutto attraverso l’esame della struttura dentaria. Non sappiamo se fosse un maschio o una femmina, sebbene siano attualmente in corso analisi genetiche indirizzate alla comprensione del sesso. Ciò che sappiamo, è che lo scheletro era deposto in una tomba integra a terra, scavata nel tufo, povera e priva di corredo, databile tra la fine del I secolo e l’inizio del II d.C.; il carattere di sobborgo rurale della zona di Fidene, unito alle condizioni molto umili della sepoltura, fa supporre che la bambina potesse essere figlio di uno schiavo, un liberto o un fattore impiegato nella gestione di terreni o di una villa patrizia. Ciononostante, i resti della bambina, in particolari i denti, non rivelano segni di stress (strie di Harris) che possano far pensare a condizioni di denutrizione o malnutrizione, e nemmeno a importanti fatti traumatici o infettivi che abbiano prodotto esiti a carico delle ossa. Si trattava, dunque, di una bambina ben nutrito e probabilmente sano; non aveva subito fratture, tanto meno a carico della volta cranica, che potessero giustificare l’intervento di trapanazione subito. L’esame della superfice endocranica ha rivelato dati interessanti per fornire una spiegazione del trattamento a cui il piccolo è stato sottoposto: il solco del seno trasversale destro è deformato e molto ristretto, e la cresta frontale della fossa craniale anteriore è deviata verso sinistra. Le deformazioni fanno pensare agli esiti della pressione endocranica di una massa supratentoriale, in grado di produrre un aumento di volume dell’emisfero cerebrale destro. Non è possibile sapere, ovviamente, la natura della lesione (forse una neoplasia? Non possiamo escludere del tutto forme infettive) di cui è possibile ipotizzare una crescita lenta e costante, in grado di deformare la struttura cranica; è possibile, invece, definirne i sintomi, principalmente identificabili in feroci dolori di testa. Questo ci consente di chiarire la natura palliativa dell’intervento che, aprendo una breccia nella struttura del cranio, ha consentito l’allentamento della pressione endocranica e la conseguente diminuzione dei sintomi dolorosi. In questo senso, la bambina di Fidene rappresenta il primo esempio storico di un intervento chirurgico sul cranio non volto alla semplice riduzione di una frattura e all’asportazione di schegge ossee in grado di causare lesioni alla materia cerebrale. L’intervento è stato eseguito con una tecnica corrispondente a quella consigliata da Galeno nel De methodo medendi[16]: piccoli scalpelli con l’estremità incavata, i kykliskoi, sono utilizzati per preparare l’osso all’inserimento dello scalpello lenticolare (phakotos). Questo, che è dotato di una superficie convessa e liscia che deve essere posta a contatto con la meninge e di una parte tagliente che opera sull’osso, viene introdotto sotto l’osso e spinto in profondità colpendo la sua impugnatura con un piccolo martello. Galeno evidenzia che questo metodo, se utilizzato su ossa sottili e fragili come quelle dei bambini, rappresenta una garanzia maggiore rispetto alla vera e propria perforazione del cranio tramite i vari tipi di trapano, già di tradizione ippocratica. Il trattamento subito dal bambina è dunque un trattamento di avanguardia, simile a quello consigliato come efficace e più sicuro per le ossa fragili dal maggiore rappresentante della medicina di tradizione greca a Roma; inoltre, è stato eseguito con grande perizia da parte di un chirurgo che ha individuato in modo corretto la localizzazione della lesione intracranica e ha preso in considerazione la struttura dei vasi sanguigni meningo-cerebrali e del cuoio capelluto, probabilmente per limitare il più possibile i rischi conseguenti alla grande perdita di sangue che è connessa agli interventi sulla testa. I bordi della lesione perforativa mostrano, poi, segni di riassorbimento e una importante reazione iperostotica e di infiammazione dell’endocranio, che fanno supporre un periodo di sopravvivenza del piccolo paziente all’intervento di circa trenta-quaranta giorni. In sostanza, una bambina molto piccolo e di origini certamente umili, affetto da una malattia che doveva procurargli terribili dolori di testa, operato da un chirurgo di alto livello scientifico e di ottima e aggiornata preparazione tecnica in un contesto che non può essere stato quello del piccolo centro rurale di provenienza. Un intervento del genere poteva essere stato solo condotto in un circuito medico di alta specializzazione; se anche eseguito da un servus medicus, questo avrebbe dovuto aver acquisito competenze specialistiche in ambienti di cultura medica raffinata.La paleopatologia, nello spiegare il senso razionale e palliativo dell’intervento, apre qui la porta a una serie di numerose domande che riguardano aspetti sociali e culturali; chi ha provveduto a far trattare con un intervento chirurgico complesso un bambina di umili origini, sepolto senza corredo e senza nemmeno un piccolo giocattolo? Il diritto romano ci ricorda che, tra gli obblighi del pater familias, esiste un impegno al trattamento anche sanitario di chi vive nell’ambito domestico. Ci piace immaginare un impegno umano che ha garantito un trattamento palliativo a una bambina il cui nucleo familiare non avrebbe potuto garantire un intervento chirurgico di così alto livello, forse condotto addirittura nella città di Roma; e una restituzione post intervento del piccolo alla sua terra e ai suoi cari, per consegnarlo dopo un mese di sopravvivenza alle pietose braccia di Ade.

[1] Arnott R. et al. (eds), Trepanation: history, discovery, theory. Lisse, Swets & Zeitlinger, 2003.

[2] Finger S., Holes in the Head: The Art and Archeology of Trepanation in Ancient Peru, by John W. Verano. J Hist Neurosci. 2017 2017 Apr-Jun;26(2):228-229. doi: 10.1080/0964704X.2016.1248213. Epub 2016 Nov 23.

[3] Hobert L, Binello E, Trepanation in Ancient China. World Neurosur 2017 May;101:451-456. doi: 10.1016/j.wneu.2016.10.051. Epub 2016 Oct 18.

[4] Alusik T., Skull trepanation in Bronze Age Greece: An Archaeologist’s View. World Neurosurg  2015 Aug;84(2):214-7. doi: 10.1016/j.wneu.2015.02.010. Epub 2015 Mar 6.

[5] Fornaciari G, Naccarato AG. La trapanazione del cranio in Italia. In: Capasso L: Le origini della chirurgia italiana. Ministero per i Beni Culturali e Ambientali, Roma, 1993, pp. 67-79. Germanà F, Fornaciari G. Trapanazioni, craniotomie e traumi cranici nell’Italia antica. Collana di Studi Paletnologici: Monografie a cura della Sezione di Paletnologia, Etnologia e Antropologia del Dipartimento di Scienze Archeologiche dell’Università di Pisa. Giardini Editori, Pisa, 1992.

[6] Fornaciari G, Mezzetti MG, Roselli A. Trapanazione cranica del IV secolo a.C. da Pontecagnano(Salerno). Studi Etruschi 1990, 56: 285-286.

[7] Germanà F, Fornaciari G. Un cranio trapanato di età moderna dalla Chiesa di S. Maria della Grazia in Comiso-Ragusa. Archivio per l’Antropologia e la Etnologia, 119: 335-342, 1989. V. Gazzaniga, Strumenti per la trapanazione del cranio. Una storia di lunga durata. GIOT 2015; 41:246-251

[8] V. Gazzaniga e S. Marinozzi, Orthopedics, an ‘ancient’ speciality? In: Piccioli a., Catalano p., Gazzaniga v. (eds.), Bones.  Springer Verlag, 2015, pp. 12-27.

[9] Ganz J, Hippocrates, Celsus and Galen: head Injury, the brain and the bone. Istoriya meditsiny 2015; 2,1: 78-87.Verano JW, reprint of Differential-Diagnosis: Trepanation. Int J Paleopath 2017 Dec; 19:111-118- doi: 10.1016/j.ijpp.2017.03.004. Epub 2017 Mar 28.

[10] Missios S., Hippocrates, Galen, and the uses of trepanation in the ancient classical world. Neuros Focus 2007;23(1):E11. Bliquez L., Roman Surgical Instruments and Other Minor Objects in the National Archaeological Museum of Naples. With a catalog of the surgical instruments in the “Antiquarium” at Pompeii, by Ralph Jackson. Mainz, Germany: von Zabern, 1994.

[11] Jackson R., The surgical instruments, appliances and equipment in Celsus’ “De medicina”. In: Sabbah G., Mudry P., La médecine de Celse. Aspects historiques, scientifiques et littéraires. Saint-Etienne : Université de Saint-Etienne, 1994, pp. 167-209.

[12] Bliquez L., The tools of Asclepius: surgical instruments in Greek and Roman times. Leiden, Brill, 2015.

[13] Jackson R., Bone surgery and instrumentation. In: King H., Health in antiquity. London and NY, Routledge, 2005, p. 112

[14] Goodrich JT, Early Surgeons performing trepanation: an examination of Scythian trepanations in the Gorny Altai at Hippocratic times. World neurosurg 2015 Mar;83(3):305-7. doi: 10.1016/j.wneu.2014.10.009. Epub 2014 Oct 17.

[15] Mariani-Costantini R. et al., New light on cranial surgery in ancient Rome. The Lancet 2000; January 22, 355: 305-307.

[16] C. Galenii Meth. Med. VI. Eds., transl. Johnston I., Horsely G.H.R. Cambridge Massachussetts, Harvard University Press, 2011. P. 215–235